Wypełnioną Kartę Zgłoszenia prosimy wysłać na adres:

Instytut „Amity”®
ul. Zapłocie 20, 02- 970 Warszawa
faxem: 22 648 37 79 lub E-mailem: amity@amity.pl 

KARTA ZGŁOSZENIA

na sesję superwizyjno-egzaminacyjną Treningu Zastępowania Agresji (Amity ART®) 
Numer i terminy sesji (według ogłoszenia w witrynie www.amity.pl lub indywidualnych 
uzgodnień: ................................................................................................................................
Miejsce sesji: Warszawa, ul. Przekorna 33, Centrum Konferencyjno – Apartament. Mrówka: http://www.cka-mrowka.pl/ Sala Bukowa.
 Zgłaszam udział:

Imię i Nazwisko	Telefon /e-mail/ adres pocztowy	Data i miejsce ukończenia kursu trenerskiego Amity ART, nr hologramu świadectwa lub certyfikatu, data i miejsce jego wystawienia	

		

Dane do faktury VAT, NIP dla instytucji:  ...............................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Upoważniam Instytut Amity do wystawienia faktury bez podpisu odbiorcy.
Osoba kontaktowa: 	Imię i Nazwisko: .................................................................................................
(jeżeli inna, niż
zgłoszona)
Telefon/fax/e-mail: .............................................................................................

Miejscowość i data:..................................................		Podpis: ...............................................